ПРИЛОЖЕНИЕ 
к Порядку выплаты единовременного
денежного пособия педагогическим
работникам государственных казенных,
бюджетных и автономных образовательных
учреждений Новосибирской области и
муниципальных казенных, бюджетных и
автономных образовательных учреждений
на территории Новосибирской области
при выходе на трудовую пенсию по старости

Министру образования, науки и
инновационной политики 
Новосибирской области
В.А. Никонову
                    ________________________________
                                                                                               (полное наименование образовательного
                     _____________________________________________
                                                                                             учреждения, должность, ФИО педагогического
                     _____________________________________________
                                                                                                 работника в родительном падеже)

Заявление

Прошу Вас выплатить мне единовременное денежное пособие в трехкратном размере средней заработной платы в связи с увольнением на трудовую пенсию по старости в соответствии с Законом Новосибирской области от 16.07.2005 № 308-ОЗ «О регулировании отношений в сфере образования на территории Новосибирской области».

Прилагаемые документы:
1. Копия трудовой книжки с записью об увольнении в связи с выходом на трудовую пенсию по старости.
2. Справка с места работы о средней заработной плате.
3. Копия паспорта.
4. Номер лицевого счета получателя пособия и банковские реквизиты.
5. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.*

                                              ______________ (ФИО)

                                        «___»________ 20__ г.