Author: lashkul

"Приложение 2 
к Избирательному кодексу Приморского края

| В | |
| | (наименование органа, формирующего |
| состав избирательной комиссии) |
| от гражданина Российской Федерации |
| (фамилия, |
| | ,
| имя, отчество) |
| предложенного | |
| | (наименование субъекта |
| права внесения предложения) |

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, | | ,
| (фамилия, имя, отчество) |
даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии | |
(наименование избирательной комиссии) |
с правом решающего голоса.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года 
№ 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса уполномоченными субъектами 
даю согласие | |
| (наименование избирательной комиссии) |
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
| (подпись) | | (дата)
С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Избирательного кодекса Приморского края, в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(на).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения и запреты, несовместимые со статусом члена избирательной комиссии с правом решающего голоса, установленные статьей 29 Федерального закона 
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", статьей 31 Избирательного кодекса Приморского края.
О себе сообщаю следующие сведения:
Я, | | ,
| Дата рождения | " | | " | | | | г.

| Место рождения | | ,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа | | ,
| (паспорт |
(серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина) |
место работы | |
| (наименование  основного места работы или службы, должность, |
при их отсутствии - род занятий, указывается - является ли государственным |
либо муниципальным служащим) |
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: | |
| (есть/нет. |
Обязательно при наличии указывается уровень избирательной комиссии) |
образование | |
| (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, |
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации, |
указывается ученая степень в области права) |
адрес места жительства | |
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации |
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) |
телефон | |
| (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) |

| (подпись) | | (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

| | | | ";
| (подпись) | | (дата) |