«ПРИЛОЖЕНИЕ № 13.1
к Кодексу Алтайского края 
о выборах, референдуме, отзыве

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Отзыв Губернатора Алтайского края

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по отзыву __________________________, избранного Губернатором Алтайского края
                          (фамилия, имя, отчество)

Основание для отзыва:		
	(указывается основание для отзыва Губернатора Алтайского края с указанием решения суда, установившего факт, послуживший основанием для отзыва Губернатора Алтайского края)	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места житель-ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							

Подписной лист удостоверяю:		
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, 
и дата ее внесения)	

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению отзыва 	
Губернатора Алтайского края:		
		
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)	

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению отзыва Губернатора Алтайского края, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)	

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Алтайского края                   № _______________________________________________
Примечания.
1. Право сбора подписей избирателей принадлежит гражданину Российской Федерации, достигшему к моменту сбора подписей возраста 18 лет и не признанному судом недееспособным.
2. При заполнении графы «Фамилия, имя, отчество» и соответствующих строк подписного листа имя и отчество указываются полностью.
3. В графе «Адрес места жительства» указываются указанные в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.
Если в населенном пункте нет наименований улиц и (или) номеров домов, то в качестве адреса обязательно указывается наименование населенного пункта, а лицо, осуществляющее сбор подписей, внизу подписного листа собственноручно указывает, что в данном населенном пункте нет наименований улиц и (или) номеров домов и удостоверяет данную запись своей подписью.
Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, в качестве адреса указывают номер и место дислокации соответствующей воинской части.».