Author: КонсультантПлюс
Last saved by: lashkul

Образец

Приложение 5
к Федеральному закону “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”
(в ред. Федерального закона от 02.05.2012 № 41-ФЗ)
подписной лист
Выборы депутатов  
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

“ | | ” | | года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по  
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации | | , родившегося | | ,
| (фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения) |

работающего | | ,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1 | | | | | |
2 | | | | | |
… | | | | | |
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет № |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.