Приложение № 1
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию 
отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

СЕРТИФИКАТ
на предоставление льготного зубопротезирования 
и ремонт зубных протезов
№ _______

    	Настоящим сертификатом  удостоверяется, что __________________
________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (полностью) владельца сертификата, номер паспорта, кем и когда выдан)
                                 
имеет право на льготное зубопротезирование и  ремонт зубных протезов в пределах субсидии, выделяемой из бюджета Республики Башкортостан в соответствии с республиканской целевой программой «Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан» на 2012-2014 годы.
Средний размер стоимости изготовления зубных протезов, утвержденный Правительством Республики Башкортостан, составляет 
7500 рублей.

Дата выдачи сертификата – «___» ___________ 20__ г.

Сертификат действителен до «___» ___________ 20__ г.

Начальник Управления труда и
социальной защиты населения
Минтруда РБ по                            
_________________            __________________    _______________________
         (район, город)                                             (подпись)                                   (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 2
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

____________________________________________________________________
(наименование и адрес ГУ Управление Пенсионного фонда Российской Федерации  в районе (городе) 
или его штамп)

СПРАВКА №_____________

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью) получателя федеральной социальной доплаты к пенсии  )
                                          
является получателем социальной доплаты к пенсии, предусмотренной Федеральным законом «О государственной социальной помощи», по состоянию на  «___» ___________ 20__ г.

Начальник ГУ Управление 
Пенсионного фонда 
Российской Федерации
в __________________       __________________    _____________________
        (район, город)                 (подпись)                                 (расшифровка подписи)

«_____» ___________ 20 ____ г.   
                                              
М.П.

Приложение № 3
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

____________________________________________________________________ (наименование территориального органа (отдела территориального органа) Минтруда РБ по району (городу) 
в районе (городе)) 

СПРАВКА №_____________

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью) матери, имеющей 5 и более несовершеннолетних детей)
                                          
является матерью, имеющей 5 и более несовершеннолетних детей, 
по состоянию на «___» ___________ 20__ г.

Начальник территориального
органа (отдела территориального 
органа) Минтруда РБ 
в __________________       
      (район, город)                 
по _________________		__________________    _____________________
       	 (район, город)                 			(подпись)                                 (расшифровка подписи)

«_____» ___________ 20 ____ г.   
                                              
М.П.

Приложение № 4
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации или ее штамп)

СПРАВКА 
о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте зубных протезов по медицинским показаниям 
                                                (действительна в течение 6 месяцев)
дата выдачи_________________		        №_________________________
                               					          (№ протокола заседания врачебной комиссии)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения пациента)
____________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
____________________________________________________________________
(номер медицинской карты)
Справка о получении гражданином федеральной социальной доплаты к пенсии ___________ выдана __________________________________________ 
  	         (№ и дата выдачи)			   (наименование ГУ Управление Пенсионного фонда РФ 
     в районе (городе)) 

Заключение врачебной комиссии:
1) _____________________________________________________________________________________
(указать прописью, что полость рта санирована)
2) ________________________________________________________    
            (указать прописью, что нуждается в протезировании зубов (ремонте зубных протезов))

Члены врачебной комиссии

1. ________________________       ___________________________
                   (подпись)      			          		    (расшифровка подписи)

2. ________________________       ___________________________
                     (подпись)        		          		    (расшифровка подписи)

Председатель врачебной комиссии 

__________________________       ___________________________
  (подпись)                    				 (расшифровка подписи)
М.П.    							
Приложение № 5
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы
______________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации или ее штамп)

СПРАВКА 
о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте зубных протезов по медицинским показаниям 
                                                (действительна в течение 6 месяцев)
дата выдачи_________________		        №_________________________
                               					          (№ протокола заседания врачебной комиссии)

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения пациента)
____________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
____________________________________________________________________
(номер медицинской карты)
Справка о том, что пациентка является матерью, имеющей 5 и более несовершеннолетних детей, ________________________________________ 
(№ и дата выдачи)	
выдана _____________________________________________________________
 (наименование территориального  органа (отдела территориального органа) Минтруда РБ 
    по району (городу) в районе (городе))

Заключение врачебной комиссии:
1) ______________________________________________________________
(указать прописью, что полость рта санирована)
2) ______________________________________________________________    
            (указать прописью, что нуждается в протезировании зубов (ремонте зубных протезов))

Члены врачебной комиссии

1. ________________________       ___________________________
                   	(подпись)      				(расшифровка подписи)

2. ________________________       ___________________________
                     	(подпись)        		           		(расшифровка подписи)

Председатель врачебной комиссии 
__________________________       ___________________________
  (подпись)                    				 (расшифровка подписи)
М.П.    							
Приложение № 6
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

РЕЕСТР           
граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по льготному зубопротезированию и ремонту зубных протезов в соответствии с республиканской целевой программой «Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

№ 
п/п	Фамилия,  
имя,    
отчество  
участника  
Прог-раммы	Категория участника Программы (гражданин пожилого возраста; мать, имеющая 
5 и более несовер-шеннолет-них детей)	Номер      
сертификата на 
предоставление 
льготного зубопротезиро-вания и ремонт 
зубных протезов 
	Средний размер стоимости изготов-ления зубных протезов 
(руб.)	Фактические  расходы по льготному  зубопроте-зированию 
(руб.)	Расходы по льготному зубопроте-зированию, подлежащие возмещению медицинской организации, предоставив-
шей меры социальной поддержки 
(руб.)	
1							
2							
3							
…							

Начальник (руководитель)
_____________________________________         __________         ________________________
        (наименование медицинской организации)                      (подпись)        	 (расшифровка подписи)
  
М.П.

Согласовано:
Начальник Управления труда
и социальной защиты населения 
Минтруда РБ по _______________________         __________         _______________________
 		   	    (район, город)	                   (подпись)   	 (расшифровка подписи)       

М.П.                                                                                                       «____» _________ 20 ___ г. 

Приложение № 7
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

ОТЧЕТ
о предоставленных отдельным категориям граждан мерах социальной поддержки 
по льготному зубопротезированию и (или) ремонту зубных протезов
(ежеквартально, нарастающим итогом с начала года)

Категория получателей мер социальной поддержки

Квота по льготному зубопротезирова-нию, установленная на  20___ год	Количество граждан, которым выданы сертифи-каты на предос-тавление льготного зубопротези-рования и ремонт зубных протезов	Количество граждан, реализовавших сертификаты на предоставление льготного зубопротези-рования и ремонт зубных протезов	
	количе-ство (чел.)	сумма (тыс. рублей)	количе-ство (чел.)	сумма (тыс. рублей)	количе-ство (чел.)	сумма (тыс. рублей)	
Граждане пожилого возраста							
Матери, имеющие 5 и более несовершеннолетних детей
							
Итого							

 Начальник Управления труда и
 социальной защиты населения
 Минтруда РБ по  
_____________________________________     ____________          _____________________		               (район, город)                               		(подпись) 	   (расшифровка подписи)

 М.П.                                                                                                                    «____» _________ 20 ___ г. 

Приложение № 8
к республиканской целевой
программе «Предоставление 
мер социальной поддержки 
по зубопротезированию отдельным категориям граждан 
в Республике Башкортостан» 
на 2012-2014 годы

МЕТОДИКА 
оценки эффективности реализации Программы

Оценка эффективности реализации Программы включает в себя оценку качества и количественную оценку. 
К критериям оценки качества реализации Программы относятся:
отсутствие жалоб на качество оказания услуг по льготному зубопротезированию и (или) ремонту зубных протезов;
оценка значимости оказанной меры социальной поддержки гражданам пожилого возраста и матерям, имеющим 5 и более несовершеннолетних детей.
Количественная оценка реализации Программы измеряется 
с помощью доступных количественных показателей, таких, как:
количество граждан пожилого возраста и матерей, имеющих 5 и более несовершеннолетних детей, обратившихся по вопросам зубопротезирования и (или) ремонта зубных протезов на льготных условиях;
количество граждан пожилого возраста, которым была оказана мера социальной поддержки по зубопротезированию и (или) ремонту зубных протезов на льготных условиях, на 1000 человек – получателей федеральной социальной доплаты к пенсии;
количество матерей, имеющих 5 и более несовершеннолетних детей, которым была оказана мера социальной поддержки по зубопротезированию и (или) ремонту зубных протезов на льготных условиях, на 100 таких же матерей, нуждающихся в аналогичной мере социальной поддержке;
количество медицинских организаций, задействованных 
в реализации Программы, в динамике.